“OMS llama a esto infodemia, como una epidemia de desinformación”
El representante de la OMS/OPS destaca el bajo índice de letalidad del Covid-19.
Mery Vaca / La Paz
Página Siete
El Covid-19 -así se llama la enfermedad provocada por el coronavirus- está ocasionando alarma mundial. Hasta el jueves, Bolivia descartó dos casos sospechosos, pero no está exenta de que la epidemia llegue a su territorio. En ese marco, el representante de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) en Bolivia, Alfonso Tenorio, explica, en esta entrevista con Página Siete, el bajo nivel de fatalidad de la enfermedad, además del alto índice de casos leves (más del 80%), los que se presentan como un simple resfriado. Dice que donde Bolivia debería poner toda su atención es en el dengue. Esa epidemia ya dejó 20 muertos, la mayoría niños.
¿Cuál es la verdadera gravedad de la epidemia del coronavirus?
El coronavirus generalmente produce infecciones leves de focos múltiples, donde la mayoría de las personas, 80 por ciento, más o menos, tienen cuadros leves parecidos a los resfriados; un 15% presentan cuadros más severos que se pueden catalogar como neumonías y un 5% casos más graves. Este virus nuevo produce la enfermedad que ahora ha sido llamada Covid-19, CO porque es coronavirus, V por virus, ID es enfermedad en inglés. Se recomienda que todos usemos esta denominación porque hay otros coronavirus de antes y vamos a tener otros después. La enfermedad ha generado más de 80.000 casos en el mundo, el 98 o 99% están en la China y de los más de 2.000 fallecidos también el 99% son de la China.
Si estamos hablando de síntomas iguales a los de una gripe, ¿por qué hay tanta alarma mundial?
No es gripe. Tiene síntomas parecidos a los de la gripe, pero es una enfermedad producida por coronavirus. Es nueva, todavía no sabemos cómo evoluciona, no sabemos cómo se trata, no sabemos casi nada. La alarma es porque ha habido una muy rápida diseminación en la China y ahora hay una muy preocupante diseminación del virus por fuera de China. Este virus tiene potencial pandémico, para diseminarse a nivel internacional y ese es el motivo de la preocupación.
¿Cuál es el índice de mortalidad en comparación a otras enfermedades?
La letalidad (ese es el término) está alrededor de 2%, pero en personas ancianas y personas con enfermedades concomitantes, como diabetes o cánceres, tiene una letalidad mayor, cercana al 7%. Fuera de China la mortalidad es menor de 1% porque ya se conoce más o menos con qué estamos tratando. Pero esta letalidad es inferior, por ejemplo, a la que se presenta cada año por influenza.
¿Y cuánto es en la influenza?
La influenza puede estar por encima de 10%. Está claro que ha generado un gran pánico porque es un virus nuevo. Ya hay 37 países (hasta el jueves) con casos de Covid-19, pero solamente cuatro, además de China, tienen transmisión local (Corea del Sur, Japón, Irán e Italia). Los otros 33 países han logrado la contención, por eso creemos que esta epidemia se puede controlar.
Entonces, estamos ante una epidemia de miedo o ¿cómo se le puede llamar a la reacción mundial, que incluye caída de bolsas, economías semiparadas y cierre de fronteras?
La OMS ha llamado a esto una infodemia, que es como una epidemia de desinformación. La mayoría de estas desinformaciones no son malintencionadas, pero pueden generar daño y llevar a algunos países a tomar decisiones drásticas como cerrar las fronteras, cerrar circulación de personas, con situaciones de riesgo para las economías. La OMS no recomienda que se cierren fronteras ni que se restrinja el viaje de las personas ni el comercio. Se ha demostrado que no es eficiente.
Los países que usted dice que han logrado controlar la epidemia por casos importados son del primer mundo. La pregunta es si nosotros lo lograremos.
La preocupación de la OMS es que los países con sistemas de salud débiles no estén en condiciones de contener esta epidemia, por lo que se declaró al Covid-19 como una emergencia de salud pública de importancia internacional. A esos países, la OMS les va a prestar más apoyo.
¿Cómo está Bolivia en cuanto a recursos para enfrentar el coronavirus?
Bolivia, igual que el resto de los países en Latinoamérica, ha seguido las recomendaciones de la OPS y OMS para desarrollar planes de respuesta, de previsión y control al Covid-19. Se ha hecho un plan intersectorial coordinado por el Ministerio de la Presidencia, con participación del Ministerio de Salud, de Comunicación, de Obras Públicas, Cancillería y Ministerio de Gobierno. Es decir, Bolivia ha escalado su prioridad en su agenda política en su más alto nivel para fortalecer la capacidad para identificar y aislar. Y lo más importante es que Bolivia es uno de los países en las Américas que tiene condiciones para diagnosticar. Ya no mandamos las pruebas a EEUU, la OPS ya capacitó a un personal específico en el laboratorio de referencia, que es el Centrop y ya se le proveyó al país de insumos y de reactivos.
¿Quién proveyó los reactivos?
La OMS.
¿A eso se refiere cuando afirma que la OMS ayudará a los países con sistemas de salud débiles?
La OMS apoya en diferentes aspectos. Uno, en capacitar a las personas para generar guías para cada cosa y el otro tema es la capacitación y provisión de insumos para el diagnóstico, es algo que genera mucha tranquilidad porque en cuestión de 24 o 48 horas máximo vamos a tener resultados.
Usted decía que se ha actuado rápido aislando a los sospechosos, sin embargo, en el último caso, tras llegar de China, ha estado 10 días circulando por las ciudades de Bolivia.
No conozco esa línea de tiempo, pero lo que ya sabemos es que la gran mayoría de personas que se infectan, se infectan de personas con síntomas.
Si bien existe voluntad política, se necesita un sistema eficiente y el sistema de salud boliviano está colapsando. Vemos lo que está pasando con el dengue, entonces la pregunta es si estamos preparados para enfrentar una epidemia de coronavirus.
Este comité intersectorial de respuesta y el compromiso político comenzó hace dos semanas, además, Bolivia igual que otros países está hace mucho tiempo preparándose para una verdadera amenaza que es la pandemia de influenza. Haciendo un paréntesis, epidemias como la del dengue actual colapsarían los servicios de salud de cualquier país, incluso los países con más fuerte sistema de salud.
Se han presentado tres equipos para el control del coronavirus en tres aeropuertos. ¿Qué pasa con las amplias fronteras que tiene Bolivia, sobre todo con Brasil, donde ya se detectó un caso positivo?
En general, todos los países tienen fronteras terrestres muy amplias, pero el mayor flujo de personas de países donde hay transmisión sería a través de aeropuertos internacionales, y por eso el país se ha esforzado mucho para capacitar a todo su personal de Migración y a todo el personal médico de los tres aeropuertos principales. Sabemos también que en las fronteras grandes o sea Desaguadero y Villazón, hay médicos y ese mismo tipo de herramientas.
¿Usted qué le recomendaría al país para enfrentar la llegada del coronavirus?
La recomendación para Bolivia es la misma que estamos dando para todos los países, que se intensifiquen las acciones de detección temprana y capacidad para aislamiento. Ya las tenemos, pero hay que intensificar.
¿Y los médicos bolivianos estarán preparados para eso?
Desde que somos estudiantes todos los médicos conocemos los principios básicos de la bioseguridad y sabemos qué es un aislamiento respiratorio estricto, entonces, ya simplemente es aplicar lo que rara vez nos toca aplicar.
¿Es necesario usar barbijo para prevenir?
Todo el mundo quiere comprar barbijos porque han visto en la televisión que todo el mundo en otros países anda en la calle con barbijos y en los hospitales todos con barbijo, pero la recomendación de la OMS es que el barbijo quirúrgico convencional que se compra en cualquier droguería lo use solamente el personal de atención médica que atiende personas con sospecha o con confirmación.
¿Quiere decir que es innecesario taparnos la boca y la nariz?
No requerimos. Quienes deben usar barbijo también son aquellos que desarrollamos síntomas respiratorios, pero es una recomendación para toda persona que tenga un resfriado.
Pero eso es para no contagiar a los demás.
Claro, quien tenga una gripe, una influenza, cualquier enfermedad que produzca tos, estornudos, secreción nasal, debemos usar barbijo independiente de qué enfermedad estemos hablando.
Pero el barbijo se usa pensando en protegerse a uno mismo y no en proteger a los demás.
Exactamente, pero el barbijo es para los profesionales de la salud que están atendiendo a los pacientes y en este caso del Covid-19, para los contactos familiares que a veces manejan casos también domiciliariamente. El resto de la población no requerimos. Si vas a un hospital donde hay un paciente sospechoso o confirmado de coronavirus y estás en consulta de otra cosa, no requieres barbijo.
¿El Covid 19 todavía no es curable? ¿Puede permanecer la persona en su casa o necesita estar en un hospital?
Actualmente no existe tratamiento específico, pero tampoco lo hay para el dengue o para otras enfermedades. La sociedad científica hace grandes avances, pero no logramos tener ni vacuna para el Covid-19 ni tratamiento específico, pero más del 80% de las personas tienen cuadros leves y mejoran con tratamiento sintomático y con cuidados generales. La mayoría de casos, en otros países donde hay muchos casos, se está manejando en casa. La gran mayoría de casos en dengue también se pueden manejar en casa.
¿Hay esperanza de vacuna?
La OMS está trabajando con un equipo muy grande de expertos en ensayos clínicos para ver qué medicamentos pudieran ser útiles para tratamiento y también hay un grupo gigante de expertos para desarrollar una vacuna y métodos de diagnóstico. Probablemente tengamos una vacuna en 18 meses.
¿Usted teme un contagio en lo personal? ¿Qué ha pensado al respecto?
Es posible que cualquiera de nosotros nos infectemos, pero si no tenemos situación de riesgo, es decir, si no hemos viajado a un país donde hay transmisión local de coronavirus, no hay riesgo. Si tú llegas hoy con síntomas parecidos al coronavirus, pero no estuviste en ningún país donde hay transmisión local o no tuviste contacto con una persona confirmada, el riesgo es cero. No existe riesgo. Pero, si estás en esa condición, la posibilidad de complicarse medicamente por Covid 19 es menos de 15%. El 80% reaccionan bien.
¿Con el dengue mueren más personas que con el coronavirus?
El dengue también tiene una letalidad relativamente baja, pero hay muchísimos casos. El país puede tener en un mes más de 20.000, en toda América tres millones de casos de dengue, mientras el coronavirus apenas llega a 80.000 en todo el mundo. La letalidad también es baja, pero como son muchos los casos, hay muchos fallecidos. El dengue sí debería ocupar toda la atención de Bolivia, es motivo para que ocupe toda la atención de Bolivia y la tiene. También existe un comité multisectorial, también coordinado por la Presidencia, con participación de casi los mismos mencionados. Hay una epidemia en las Américas, que es la peor que conocemos en la historia del dengue y la ventaja es que Bolivia está comenzando. El país ha hecho grandes esfuerzos sin escatimar costos para contar con dos cosas: capacidad para atender a las personas con dengue, porque la prioridad es que las personas no se mueran. Y segundo, evitar el número de casos eliminando criaderos. Hoy (jueves) empezó otra minga en Santa Cruz y la contratación de más de 200 médicos específicamente para manejo de dengue es muy importante. Hasta ahora estamos viendo que el número de casos se está desacelerando y eso es un buen síntoma. Probablemente se logre el control antes de lo previsto, pero no podemos bajar la guardia.
Alarma que diga que la epidemia está empezando en Bolivia. ¿Quiere decir que puede venir lo peor?
No. Se esperaba que el pico máximo fuera en marzo, pero con lo que estamos viendo ahora se pueda decapitar la epidemia antes. No podemos cantar victoria, y no queremos que nadie baje la guardia, pero muy probablemente el pico se dé antes y más bajo del esperado, es decir, que no tengamos una epidemia peor que la del 2009, hace 11 años.
Que ha pasado para que estemos ante una epidemia tan grande, qué hemos descuidado en la región?
Lo que ha pasado es que por el calentamiento global hay muchas más ciudades que pueden albergar el mosquito Aedes aegypti. Por ejemplo, Cochabamba era una ciudad templada, ahora hay mosquito y hay casos de dengue. Calcula eso a nivel mundial. Lo segundo es que ya hace unos siete años que no teníamos epidemias, o sea que hay muchas personas que no fueron picadas por los mosquitos, que son personas susceptibles, como los niños que nacieron hace 10 años. A veces circulan dos serotipos. Hay cuatro serotipos, pero ahora está circulando el 1 y el 2 en Bolivia, que genera mayores complicaciones clínicas.
Página Siete
El Covid-19 -así se llama la enfermedad provocada por el coronavirus- está ocasionando alarma mundial. Hasta el jueves, Bolivia descartó dos casos sospechosos, pero no está exenta de que la epidemia llegue a su territorio. En ese marco, el representante de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) en Bolivia, Alfonso Tenorio, explica, en esta entrevista con Página Siete, el bajo nivel de fatalidad de la enfermedad, además del alto índice de casos leves (más del 80%), los que se presentan como un simple resfriado. Dice que donde Bolivia debería poner toda su atención es en el dengue. Esa epidemia ya dejó 20 muertos, la mayoría niños.
¿Cuál es la verdadera gravedad de la epidemia del coronavirus?
El coronavirus generalmente produce infecciones leves de focos múltiples, donde la mayoría de las personas, 80 por ciento, más o menos, tienen cuadros leves parecidos a los resfriados; un 15% presentan cuadros más severos que se pueden catalogar como neumonías y un 5% casos más graves. Este virus nuevo produce la enfermedad que ahora ha sido llamada Covid-19, CO porque es coronavirus, V por virus, ID es enfermedad en inglés. Se recomienda que todos usemos esta denominación porque hay otros coronavirus de antes y vamos a tener otros después. La enfermedad ha generado más de 80.000 casos en el mundo, el 98 o 99% están en la China y de los más de 2.000 fallecidos también el 99% son de la China.
Si estamos hablando de síntomas iguales a los de una gripe, ¿por qué hay tanta alarma mundial?
No es gripe. Tiene síntomas parecidos a los de la gripe, pero es una enfermedad producida por coronavirus. Es nueva, todavía no sabemos cómo evoluciona, no sabemos cómo se trata, no sabemos casi nada. La alarma es porque ha habido una muy rápida diseminación en la China y ahora hay una muy preocupante diseminación del virus por fuera de China. Este virus tiene potencial pandémico, para diseminarse a nivel internacional y ese es el motivo de la preocupación.
¿Cuál es el índice de mortalidad en comparación a otras enfermedades?
La letalidad (ese es el término) está alrededor de 2%, pero en personas ancianas y personas con enfermedades concomitantes, como diabetes o cánceres, tiene una letalidad mayor, cercana al 7%. Fuera de China la mortalidad es menor de 1% porque ya se conoce más o menos con qué estamos tratando. Pero esta letalidad es inferior, por ejemplo, a la que se presenta cada año por influenza.
¿Y cuánto es en la influenza?
La influenza puede estar por encima de 10%. Está claro que ha generado un gran pánico porque es un virus nuevo. Ya hay 37 países (hasta el jueves) con casos de Covid-19, pero solamente cuatro, además de China, tienen transmisión local (Corea del Sur, Japón, Irán e Italia). Los otros 33 países han logrado la contención, por eso creemos que esta epidemia se puede controlar.
Entonces, estamos ante una epidemia de miedo o ¿cómo se le puede llamar a la reacción mundial, que incluye caída de bolsas, economías semiparadas y cierre de fronteras?
La OMS ha llamado a esto una infodemia, que es como una epidemia de desinformación. La mayoría de estas desinformaciones no son malintencionadas, pero pueden generar daño y llevar a algunos países a tomar decisiones drásticas como cerrar las fronteras, cerrar circulación de personas, con situaciones de riesgo para las economías. La OMS no recomienda que se cierren fronteras ni que se restrinja el viaje de las personas ni el comercio. Se ha demostrado que no es eficiente.
Los países que usted dice que han logrado controlar la epidemia por casos importados son del primer mundo. La pregunta es si nosotros lo lograremos.
La preocupación de la OMS es que los países con sistemas de salud débiles no estén en condiciones de contener esta epidemia, por lo que se declaró al Covid-19 como una emergencia de salud pública de importancia internacional. A esos países, la OMS les va a prestar más apoyo.
¿Cómo está Bolivia en cuanto a recursos para enfrentar el coronavirus?
Bolivia, igual que el resto de los países en Latinoamérica, ha seguido las recomendaciones de la OPS y OMS para desarrollar planes de respuesta, de previsión y control al Covid-19. Se ha hecho un plan intersectorial coordinado por el Ministerio de la Presidencia, con participación del Ministerio de Salud, de Comunicación, de Obras Públicas, Cancillería y Ministerio de Gobierno. Es decir, Bolivia ha escalado su prioridad en su agenda política en su más alto nivel para fortalecer la capacidad para identificar y aislar. Y lo más importante es que Bolivia es uno de los países en las Américas que tiene condiciones para diagnosticar. Ya no mandamos las pruebas a EEUU, la OPS ya capacitó a un personal específico en el laboratorio de referencia, que es el Centrop y ya se le proveyó al país de insumos y de reactivos.
¿Quién proveyó los reactivos?
La OMS.
¿A eso se refiere cuando afirma que la OMS ayudará a los países con sistemas de salud débiles?
La OMS apoya en diferentes aspectos. Uno, en capacitar a las personas para generar guías para cada cosa y el otro tema es la capacitación y provisión de insumos para el diagnóstico, es algo que genera mucha tranquilidad porque en cuestión de 24 o 48 horas máximo vamos a tener resultados.
Usted decía que se ha actuado rápido aislando a los sospechosos, sin embargo, en el último caso, tras llegar de China, ha estado 10 días circulando por las ciudades de Bolivia.
No conozco esa línea de tiempo, pero lo que ya sabemos es que la gran mayoría de personas que se infectan, se infectan de personas con síntomas.
Si bien existe voluntad política, se necesita un sistema eficiente y el sistema de salud boliviano está colapsando. Vemos lo que está pasando con el dengue, entonces la pregunta es si estamos preparados para enfrentar una epidemia de coronavirus.
Este comité intersectorial de respuesta y el compromiso político comenzó hace dos semanas, además, Bolivia igual que otros países está hace mucho tiempo preparándose para una verdadera amenaza que es la pandemia de influenza. Haciendo un paréntesis, epidemias como la del dengue actual colapsarían los servicios de salud de cualquier país, incluso los países con más fuerte sistema de salud.
Se han presentado tres equipos para el control del coronavirus en tres aeropuertos. ¿Qué pasa con las amplias fronteras que tiene Bolivia, sobre todo con Brasil, donde ya se detectó un caso positivo?
En general, todos los países tienen fronteras terrestres muy amplias, pero el mayor flujo de personas de países donde hay transmisión sería a través de aeropuertos internacionales, y por eso el país se ha esforzado mucho para capacitar a todo su personal de Migración y a todo el personal médico de los tres aeropuertos principales. Sabemos también que en las fronteras grandes o sea Desaguadero y Villazón, hay médicos y ese mismo tipo de herramientas.
¿Usted qué le recomendaría al país para enfrentar la llegada del coronavirus?
La recomendación para Bolivia es la misma que estamos dando para todos los países, que se intensifiquen las acciones de detección temprana y capacidad para aislamiento. Ya las tenemos, pero hay que intensificar.
¿Y los médicos bolivianos estarán preparados para eso?
Desde que somos estudiantes todos los médicos conocemos los principios básicos de la bioseguridad y sabemos qué es un aislamiento respiratorio estricto, entonces, ya simplemente es aplicar lo que rara vez nos toca aplicar.
¿Es necesario usar barbijo para prevenir?
Todo el mundo quiere comprar barbijos porque han visto en la televisión que todo el mundo en otros países anda en la calle con barbijos y en los hospitales todos con barbijo, pero la recomendación de la OMS es que el barbijo quirúrgico convencional que se compra en cualquier droguería lo use solamente el personal de atención médica que atiende personas con sospecha o con confirmación.
¿Quiere decir que es innecesario taparnos la boca y la nariz?
No requerimos. Quienes deben usar barbijo también son aquellos que desarrollamos síntomas respiratorios, pero es una recomendación para toda persona que tenga un resfriado.
Pero eso es para no contagiar a los demás.
Claro, quien tenga una gripe, una influenza, cualquier enfermedad que produzca tos, estornudos, secreción nasal, debemos usar barbijo independiente de qué enfermedad estemos hablando.
Pero el barbijo se usa pensando en protegerse a uno mismo y no en proteger a los demás.
Exactamente, pero el barbijo es para los profesionales de la salud que están atendiendo a los pacientes y en este caso del Covid-19, para los contactos familiares que a veces manejan casos también domiciliariamente. El resto de la población no requerimos. Si vas a un hospital donde hay un paciente sospechoso o confirmado de coronavirus y estás en consulta de otra cosa, no requieres barbijo.
¿El Covid 19 todavía no es curable? ¿Puede permanecer la persona en su casa o necesita estar en un hospital?
Actualmente no existe tratamiento específico, pero tampoco lo hay para el dengue o para otras enfermedades. La sociedad científica hace grandes avances, pero no logramos tener ni vacuna para el Covid-19 ni tratamiento específico, pero más del 80% de las personas tienen cuadros leves y mejoran con tratamiento sintomático y con cuidados generales. La mayoría de casos, en otros países donde hay muchos casos, se está manejando en casa. La gran mayoría de casos en dengue también se pueden manejar en casa.
¿Hay esperanza de vacuna?
La OMS está trabajando con un equipo muy grande de expertos en ensayos clínicos para ver qué medicamentos pudieran ser útiles para tratamiento y también hay un grupo gigante de expertos para desarrollar una vacuna y métodos de diagnóstico. Probablemente tengamos una vacuna en 18 meses.
¿Usted teme un contagio en lo personal? ¿Qué ha pensado al respecto?
Es posible que cualquiera de nosotros nos infectemos, pero si no tenemos situación de riesgo, es decir, si no hemos viajado a un país donde hay transmisión local de coronavirus, no hay riesgo. Si tú llegas hoy con síntomas parecidos al coronavirus, pero no estuviste en ningún país donde hay transmisión local o no tuviste contacto con una persona confirmada, el riesgo es cero. No existe riesgo. Pero, si estás en esa condición, la posibilidad de complicarse medicamente por Covid 19 es menos de 15%. El 80% reaccionan bien.
¿Con el dengue mueren más personas que con el coronavirus?
El dengue también tiene una letalidad relativamente baja, pero hay muchísimos casos. El país puede tener en un mes más de 20.000, en toda América tres millones de casos de dengue, mientras el coronavirus apenas llega a 80.000 en todo el mundo. La letalidad también es baja, pero como son muchos los casos, hay muchos fallecidos. El dengue sí debería ocupar toda la atención de Bolivia, es motivo para que ocupe toda la atención de Bolivia y la tiene. También existe un comité multisectorial, también coordinado por la Presidencia, con participación de casi los mismos mencionados. Hay una epidemia en las Américas, que es la peor que conocemos en la historia del dengue y la ventaja es que Bolivia está comenzando. El país ha hecho grandes esfuerzos sin escatimar costos para contar con dos cosas: capacidad para atender a las personas con dengue, porque la prioridad es que las personas no se mueran. Y segundo, evitar el número de casos eliminando criaderos. Hoy (jueves) empezó otra minga en Santa Cruz y la contratación de más de 200 médicos específicamente para manejo de dengue es muy importante. Hasta ahora estamos viendo que el número de casos se está desacelerando y eso es un buen síntoma. Probablemente se logre el control antes de lo previsto, pero no podemos bajar la guardia.
Alarma que diga que la epidemia está empezando en Bolivia. ¿Quiere decir que puede venir lo peor?
No. Se esperaba que el pico máximo fuera en marzo, pero con lo que estamos viendo ahora se pueda decapitar la epidemia antes. No podemos cantar victoria, y no queremos que nadie baje la guardia, pero muy probablemente el pico se dé antes y más bajo del esperado, es decir, que no tengamos una epidemia peor que la del 2009, hace 11 años.
Que ha pasado para que estemos ante una epidemia tan grande, qué hemos descuidado en la región?
Lo que ha pasado es que por el calentamiento global hay muchas más ciudades que pueden albergar el mosquito Aedes aegypti. Por ejemplo, Cochabamba era una ciudad templada, ahora hay mosquito y hay casos de dengue. Calcula eso a nivel mundial. Lo segundo es que ya hace unos siete años que no teníamos epidemias, o sea que hay muchas personas que no fueron picadas por los mosquitos, que son personas susceptibles, como los niños que nacieron hace 10 años. A veces circulan dos serotipos. Hay cuatro serotipos, pero ahora está circulando el 1 y el 2 en Bolivia, que genera mayores complicaciones clínicas.
