La crisis del sistema sanitario estadounidense: una breve historia económica
Qué nos dice la historia del sistema de salud de Estados Unidos tras el fracaso en el Senado del proyecto de Donald Trump para derogar el Obamacare y qué puede ocurrir en el futuro
Javier Estrada
jestrada@infobae.com
El rechazo del Senado a los esfuerzos del Partido Republicano para desmantelar a Obamacare significó un duro golpe para el gobierno de Donald Trump, que por el momento debió aplazar el primer objetivo de su agenda presidencial. No es el caso para el sistema sanitario estadounidense, cuya estructura hubiera continuado siendo esencialmente la misma fuera cual fuera el resultado de las tres fallidas votaciones. Lo cierto es que desde la madrugada del viernes, tras el voto negativo del senador John McCain para la derogación parcial de Obamacare, la ley de salud de Obama se consolidó como ley oficial del país. ¿Qué significa para los estadounidenses que la misma continúe como ley sanitaria? ¿Cómo afecta Obamacare al país en general?
La retórica política en torno a la reforma sanitaria de Donald Trump ha tendido a sugerir que el servicio de salud pública en los Estados Unidos estaba más o menos bajo control en los años previos a la promulgación del Affordable Care Act (ACA), también conocido como Obamacare, y que, en consecuencia, todo volverá a estar mejor tras la revocación de la ley. Esta perspectiva no advierte que, en los años previos a la implementación de las reformas sanitarias de Barack Obama, tanto el gasto gubernamental en salud como las primas del seguro médico ya se encontraban en ascendencia a ritmos insostenibles.
La ley de salud de Obama, entonces, no debe entenderse como la causa subyacente detrás de los problemas que se debaten hoy en el Congreso sino como una expansión de la política de salud del gobierno estadounidense desde 1910, cuando el presidente republicano William H. Taft cedió a los reclamos del American Medical Association (AMA) e inició un proceso de intervención gubernamental que benefició a determinados sectores de la población (los productores elegidos por el Estado) a costa de otros (los demás competidores y los pacientes-consumidores).
La intervención del gobierno estadounidense en el sector sanitario a lo largo del siglo XX alteró artificialmente la dirección que su libre mercado había asumido hasta entonces. El líder del Partido Republicano en la Cámara Baja, Paul Ryan, resumió este proceso en 2012 de la siguiente manera: "En demasiadas áreas de la economía -especialmente en el sector energético, inmobiliario, financiero y sanitario- la libre empresa ha cedido el paso al control del gobierno en 'asociación' con unas pocas compañías grandes o con buenas conexiones políticas". Esta práctica, que como veremos, la ejerce tanto el Partido Republicano como el Partido Demócrata, se conoce en Estados Unidos como crony capitalism, capitalismo clientelista o de amigos, un sistema en el cual el precio y la calidad del producto final no depende de la libre competencia entre los productores sino de una estrecha relación entre los empresarios y los funcionarios públicos.
Historia del sistema de salud estadounidense
Desde 1910 hasta el día de hoy, el AMA, una organización de médicos fundada en 1847, dicta los estándares uniformes para la educación, el entrenamiento y la práctica médica de todos los doctores del país. Como resume Mike Holly en su artículo "How Government Regulations Made Healthcare So Expensive" (Cómo las regulaciones gubernamentales hicieron que la asistencia sanitaria fuera tan cara), Taft permitió que la AMA actúe como un "oligopolio médico…después de que la Asociación Médica Americana presionó a los estados a fortalecer la regulación de la licencia médica y a permitir que las propias oficinas estatales del AMA supervisen el cierre o la fusión de casi la mitad de las escuelas de medicina y la reducción del tamaño de las clases de medicina".
En efecto, cada colegio de medicina y hospital fue sometido a conseguir una licencia del estado que, a su vez, cedió la autoridad para otorgar dichos permisos al AMA. Además, el estado promovió el cierre de todas las escuelas médicas que eran privadas y lucrativas, que admitían a negros y mujeres y que no se especializaban en medicina ortodoxa, o alopática, como la homeopatía. Alrededor de la mitad de las escuelas médicas del país debieron cerrar tras la legislación.
En otras palabras, el AMA logró utilizar al gobierno para servir sus propios intereses particulares. En términos económicos, lograron reducir dramáticamente la oferta de escuelas de medicina y de doctores profesionales para aumentar los precios de la asistencia médica y, por ende, sus propios salarios. El oligopolio de médicos, que aún hoy regula la industria de salud, sirvió como precedente para promover otras acciones legislativas con conductas monopólicas comparables.
En 1925, el presidente Calvin Coolidge, también republicano, creó el monopolio de medicamentos bajo prescripción médica cuando permitió el patentamiento de ciertas drogas. Para entonces, ya habían sido aprobados también una serie de subsidios 'para la investigación y el desarrollo' del gobierno que favorecieron a las mismas compañías farmacéuticas que luego gozaban de la venta de sus medicamentos a precios arbitrarios. Dicho monopolio fue fortalecido en 1984 por el presidente republicano Ronald W. Reagan a través del Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act, que extendió la vigencia de las patentes de drogas por más de 20 años. En 2003, cuando el precio de ciertas drogas aumentaron a niveles inaccesibles, el presidente republicano George W. Bush proveyó bajo el Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act subsidios para que ciertos ancianos puedan pagar por sus medicamentos.
En 1945, el McCarren-Ferguson Act impulsado por la administración del presidente demócrata, Franklin D. Roosevelt, eximió al negocio de aseguradores médicos de la mayor parte de las regulaciones federales, incluyendo las leyes antimonopólicas. Esta decisión permitió que prepagas como Blue Cross y Blue Shield puedan competir en el mercado sin ser sometidos a los impuestos del estado.
Como indica Ryan McMaken en su artículo "To Fix Healthcare, We Need to Repeal a Lot More than Obamacare" (Para arreglar la atención sanitaria, debemos revocar mucho más que Obamacare), la reducción de impuestos y regulaciones no es algo malo en sí mismo. "El problema radica en el hecho de que otros acuerdos de asistencia sanitaria -industrias y opciones que competían con el modelo de seguro- todavía estaban sujetos a los impuestos y regulaciones habituales. Así, la industria de seguros gozaba de una ventaja relativa sobre la competencia. Esto causó que inmensas cantidades de riqueza fluyan a la industria de seguros – y esto nos ha agobiado con el centrado sistema de seguro que tenemos hoy".
Al año siguiente, en 1946, el mismo proceso de desregulación fue llevado a cabo en el negocio hospitalario cuando el presidente demócrata Harry S. Truman otorgó subsidios federales a algunos hospitales favorecidos bajo el Hospital Survey and Construction Act. En algunos estados, varios hospitales también fueron eximidos de pagar impuestos y de obedecer leyes antimonopólicas y, en 1972, el presidente republicano Richard M. Nixon restringió aún más la oferta de hospitales al requerir un "certificado-de-necesidad" federal para la construcción de instalaciones médicas.
Los beneficios otorgados a las compañías aseguradoras y a algunos hospitales para competir injustamente en la industria de salud forzaron una transformación de la industria sanitaria de un modelo dual entre doctores y pacientes a una triada entre estos, las compañías aseguradoras y los hospitales que redujo significativamente la calidad del servicio y la atención sanitaria. Esta decadencia se debió también a que entre 1940 y 1950, la cantidad de personas con cobertura subió de 10 millones a más de 80 millones de estadounidenses al mismo tiempo que la oferta de los servicios médicos eran reducidos. El repentino aumento de las personas aseguradas junto a la inserción de un intermediario al sistema de salud produjo varias consecuencias inadvertidas que elevaron el costo del modelo de seguro.
Una de ellas, que también es uno de los problemas más discutidos en la actual reforma, es el que los estadounidenses llaman moral hazard, o riesgo moral, que se refiere a la tendencia a que las personas aseguradas demanden más servicios médicos de los que utilizarían si sus costos no estuvieran cubiertos por un tercero, lo cual agravó la expansión de la demanda. "El pago de terceros ha requerido la burocratización de la atención médica…el paciente tiene poco incentivo para preocuparse por el costo ya que es el dinero de otra persona", opinó el economista Milton Friedman sobre el sistema. Los más afectados por estas repercusiones fueron los ciudadanos excluidos del nuevo sistema de cobertura, los más pobres y las generaciones de tercera edad, que continuaban pagando una tarifa directa a cambio de servicios médicos cada vez más caros.
Fue entonces que, en 1965, el gobierno del presidente demócrata Lyndon B. Johnson promulgó la creación de Medicare y Medicaid para los pobres y los ancianos, la clase social con mayor influencia política y necesidades médicas. Esta ley, que nacionalizó gran parte del sistema de salud, estableció al Estado como proveedor monopólico del seguro médico e inició la llamada "crisis del costo de la atención sanitaria" que enfrenta el país desde entonces.
Entre 1966 y 1980, Medicare proveyó cobertura médica a alrededor de 20 millones de ancianos. Para 1980, otros 12 millones de personas pobres fueron cubiertas a través de Medicaid. Al mismo tiempo, desde 1965 a 1993, el precio de la asistencia médica aumentó un 699% comparado a un incremento del 359% de todos los bienes y servicios que rastrea el Índice de Precios al Consumidor.
Hacia la década de los ochenta, mientras el precio de la asistencia médica aumentaba a niveles históricamente altos, los estadounidenses comenzaron a percibir las predecibles consecuencias económicas de dichas políticas gubernamentales. Sin embargo, nunca advirtieron que el Estado las había causado ampliando y reduciendo sistemáticamente la demanda y oferta de los servicios sanitarios.
En 2010, finalmente, Obama acentuó el proceso de nacionalización del sistema de salud estadounidense al expandir los servicios de Medicaid a través del Patient Protection and Affordable Care Act, que obligó, a través de subsidios y mandatos, a todas las aseguradoras a proveer una serie de "beneficios médicos esenciales" y a cubrir a todos los solicitantes aún con enfermedades preexistentes a un mismo precio fijo. Para cubrir los costos de estas ambiciosas expectativas, también obligó a todos los estadounidenses a adquirir cobertura médica o a pagar una multa y a todas las compañías con más de 50 trabajadores a asegurar a sus empleados.
El ACA otorgó cobertura médica a alrededor de 20 millones de personas, pero tras solo dos años desde su implementación, los precios de las primas médicas duplicaron su valor. Hoy, mientras que los costos médicos y las tarifas de los doctores continúan aumentando al doble de la tasa de inflación, los costos hospitalarios crecen a un ritmo casi cuatro veces mayor, generando las graves amenazas al déficit fiscal que escuchamos mencionar reiteradamente en los actuales debates de reforma sanitaria y lo que induce a Donald Trump a advertir que "Obamacare va a explotar". De hecho, el gasto en salud de Estados Unidos como porcentaje del PBI ha subido del 6% en 1965 a más del 18%, o 3 billones de dólares, hoy.
jestrada@infobae.com
El rechazo del Senado a los esfuerzos del Partido Republicano para desmantelar a Obamacare significó un duro golpe para el gobierno de Donald Trump, que por el momento debió aplazar el primer objetivo de su agenda presidencial. No es el caso para el sistema sanitario estadounidense, cuya estructura hubiera continuado siendo esencialmente la misma fuera cual fuera el resultado de las tres fallidas votaciones. Lo cierto es que desde la madrugada del viernes, tras el voto negativo del senador John McCain para la derogación parcial de Obamacare, la ley de salud de Obama se consolidó como ley oficial del país. ¿Qué significa para los estadounidenses que la misma continúe como ley sanitaria? ¿Cómo afecta Obamacare al país en general?
La retórica política en torno a la reforma sanitaria de Donald Trump ha tendido a sugerir que el servicio de salud pública en los Estados Unidos estaba más o menos bajo control en los años previos a la promulgación del Affordable Care Act (ACA), también conocido como Obamacare, y que, en consecuencia, todo volverá a estar mejor tras la revocación de la ley. Esta perspectiva no advierte que, en los años previos a la implementación de las reformas sanitarias de Barack Obama, tanto el gasto gubernamental en salud como las primas del seguro médico ya se encontraban en ascendencia a ritmos insostenibles.
La ley de salud de Obama, entonces, no debe entenderse como la causa subyacente detrás de los problemas que se debaten hoy en el Congreso sino como una expansión de la política de salud del gobierno estadounidense desde 1910, cuando el presidente republicano William H. Taft cedió a los reclamos del American Medical Association (AMA) e inició un proceso de intervención gubernamental que benefició a determinados sectores de la población (los productores elegidos por el Estado) a costa de otros (los demás competidores y los pacientes-consumidores).
La intervención del gobierno estadounidense en el sector sanitario a lo largo del siglo XX alteró artificialmente la dirección que su libre mercado había asumido hasta entonces. El líder del Partido Republicano en la Cámara Baja, Paul Ryan, resumió este proceso en 2012 de la siguiente manera: "En demasiadas áreas de la economía -especialmente en el sector energético, inmobiliario, financiero y sanitario- la libre empresa ha cedido el paso al control del gobierno en 'asociación' con unas pocas compañías grandes o con buenas conexiones políticas". Esta práctica, que como veremos, la ejerce tanto el Partido Republicano como el Partido Demócrata, se conoce en Estados Unidos como crony capitalism, capitalismo clientelista o de amigos, un sistema en el cual el precio y la calidad del producto final no depende de la libre competencia entre los productores sino de una estrecha relación entre los empresarios y los funcionarios públicos.
Historia del sistema de salud estadounidense
Desde 1910 hasta el día de hoy, el AMA, una organización de médicos fundada en 1847, dicta los estándares uniformes para la educación, el entrenamiento y la práctica médica de todos los doctores del país. Como resume Mike Holly en su artículo "How Government Regulations Made Healthcare So Expensive" (Cómo las regulaciones gubernamentales hicieron que la asistencia sanitaria fuera tan cara), Taft permitió que la AMA actúe como un "oligopolio médico…después de que la Asociación Médica Americana presionó a los estados a fortalecer la regulación de la licencia médica y a permitir que las propias oficinas estatales del AMA supervisen el cierre o la fusión de casi la mitad de las escuelas de medicina y la reducción del tamaño de las clases de medicina".
En efecto, cada colegio de medicina y hospital fue sometido a conseguir una licencia del estado que, a su vez, cedió la autoridad para otorgar dichos permisos al AMA. Además, el estado promovió el cierre de todas las escuelas médicas que eran privadas y lucrativas, que admitían a negros y mujeres y que no se especializaban en medicina ortodoxa, o alopática, como la homeopatía. Alrededor de la mitad de las escuelas médicas del país debieron cerrar tras la legislación.
En otras palabras, el AMA logró utilizar al gobierno para servir sus propios intereses particulares. En términos económicos, lograron reducir dramáticamente la oferta de escuelas de medicina y de doctores profesionales para aumentar los precios de la asistencia médica y, por ende, sus propios salarios. El oligopolio de médicos, que aún hoy regula la industria de salud, sirvió como precedente para promover otras acciones legislativas con conductas monopólicas comparables.
En 1925, el presidente Calvin Coolidge, también republicano, creó el monopolio de medicamentos bajo prescripción médica cuando permitió el patentamiento de ciertas drogas. Para entonces, ya habían sido aprobados también una serie de subsidios 'para la investigación y el desarrollo' del gobierno que favorecieron a las mismas compañías farmacéuticas que luego gozaban de la venta de sus medicamentos a precios arbitrarios. Dicho monopolio fue fortalecido en 1984 por el presidente republicano Ronald W. Reagan a través del Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act, que extendió la vigencia de las patentes de drogas por más de 20 años. En 2003, cuando el precio de ciertas drogas aumentaron a niveles inaccesibles, el presidente republicano George W. Bush proveyó bajo el Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act subsidios para que ciertos ancianos puedan pagar por sus medicamentos.
En 1945, el McCarren-Ferguson Act impulsado por la administración del presidente demócrata, Franklin D. Roosevelt, eximió al negocio de aseguradores médicos de la mayor parte de las regulaciones federales, incluyendo las leyes antimonopólicas. Esta decisión permitió que prepagas como Blue Cross y Blue Shield puedan competir en el mercado sin ser sometidos a los impuestos del estado.
Como indica Ryan McMaken en su artículo "To Fix Healthcare, We Need to Repeal a Lot More than Obamacare" (Para arreglar la atención sanitaria, debemos revocar mucho más que Obamacare), la reducción de impuestos y regulaciones no es algo malo en sí mismo. "El problema radica en el hecho de que otros acuerdos de asistencia sanitaria -industrias y opciones que competían con el modelo de seguro- todavía estaban sujetos a los impuestos y regulaciones habituales. Así, la industria de seguros gozaba de una ventaja relativa sobre la competencia. Esto causó que inmensas cantidades de riqueza fluyan a la industria de seguros – y esto nos ha agobiado con el centrado sistema de seguro que tenemos hoy".
Al año siguiente, en 1946, el mismo proceso de desregulación fue llevado a cabo en el negocio hospitalario cuando el presidente demócrata Harry S. Truman otorgó subsidios federales a algunos hospitales favorecidos bajo el Hospital Survey and Construction Act. En algunos estados, varios hospitales también fueron eximidos de pagar impuestos y de obedecer leyes antimonopólicas y, en 1972, el presidente republicano Richard M. Nixon restringió aún más la oferta de hospitales al requerir un "certificado-de-necesidad" federal para la construcción de instalaciones médicas.
Los beneficios otorgados a las compañías aseguradoras y a algunos hospitales para competir injustamente en la industria de salud forzaron una transformación de la industria sanitaria de un modelo dual entre doctores y pacientes a una triada entre estos, las compañías aseguradoras y los hospitales que redujo significativamente la calidad del servicio y la atención sanitaria. Esta decadencia se debió también a que entre 1940 y 1950, la cantidad de personas con cobertura subió de 10 millones a más de 80 millones de estadounidenses al mismo tiempo que la oferta de los servicios médicos eran reducidos. El repentino aumento de las personas aseguradas junto a la inserción de un intermediario al sistema de salud produjo varias consecuencias inadvertidas que elevaron el costo del modelo de seguro.
Una de ellas, que también es uno de los problemas más discutidos en la actual reforma, es el que los estadounidenses llaman moral hazard, o riesgo moral, que se refiere a la tendencia a que las personas aseguradas demanden más servicios médicos de los que utilizarían si sus costos no estuvieran cubiertos por un tercero, lo cual agravó la expansión de la demanda. "El pago de terceros ha requerido la burocratización de la atención médica…el paciente tiene poco incentivo para preocuparse por el costo ya que es el dinero de otra persona", opinó el economista Milton Friedman sobre el sistema. Los más afectados por estas repercusiones fueron los ciudadanos excluidos del nuevo sistema de cobertura, los más pobres y las generaciones de tercera edad, que continuaban pagando una tarifa directa a cambio de servicios médicos cada vez más caros.
Fue entonces que, en 1965, el gobierno del presidente demócrata Lyndon B. Johnson promulgó la creación de Medicare y Medicaid para los pobres y los ancianos, la clase social con mayor influencia política y necesidades médicas. Esta ley, que nacionalizó gran parte del sistema de salud, estableció al Estado como proveedor monopólico del seguro médico e inició la llamada "crisis del costo de la atención sanitaria" que enfrenta el país desde entonces.
Entre 1966 y 1980, Medicare proveyó cobertura médica a alrededor de 20 millones de ancianos. Para 1980, otros 12 millones de personas pobres fueron cubiertas a través de Medicaid. Al mismo tiempo, desde 1965 a 1993, el precio de la asistencia médica aumentó un 699% comparado a un incremento del 359% de todos los bienes y servicios que rastrea el Índice de Precios al Consumidor.
Hacia la década de los ochenta, mientras el precio de la asistencia médica aumentaba a niveles históricamente altos, los estadounidenses comenzaron a percibir las predecibles consecuencias económicas de dichas políticas gubernamentales. Sin embargo, nunca advirtieron que el Estado las había causado ampliando y reduciendo sistemáticamente la demanda y oferta de los servicios sanitarios.
En 2010, finalmente, Obama acentuó el proceso de nacionalización del sistema de salud estadounidense al expandir los servicios de Medicaid a través del Patient Protection and Affordable Care Act, que obligó, a través de subsidios y mandatos, a todas las aseguradoras a proveer una serie de "beneficios médicos esenciales" y a cubrir a todos los solicitantes aún con enfermedades preexistentes a un mismo precio fijo. Para cubrir los costos de estas ambiciosas expectativas, también obligó a todos los estadounidenses a adquirir cobertura médica o a pagar una multa y a todas las compañías con más de 50 trabajadores a asegurar a sus empleados.
El ACA otorgó cobertura médica a alrededor de 20 millones de personas, pero tras solo dos años desde su implementación, los precios de las primas médicas duplicaron su valor. Hoy, mientras que los costos médicos y las tarifas de los doctores continúan aumentando al doble de la tasa de inflación, los costos hospitalarios crecen a un ritmo casi cuatro veces mayor, generando las graves amenazas al déficit fiscal que escuchamos mencionar reiteradamente en los actuales debates de reforma sanitaria y lo que induce a Donald Trump a advertir que "Obamacare va a explotar". De hecho, el gasto en salud de Estados Unidos como porcentaje del PBI ha subido del 6% en 1965 a más del 18%, o 3 billones de dólares, hoy.
