Cómo es el prometedor estudio clínico que remitió el cáncer de colon en 18 pacientes
Fue llevado adelante por médicos estadounidenses en Washington y publicado en el New England Journal of Medicine. El estudio fue pequeño y los expertos dicen que debe ampliarse para seguir investigando su potencial
Después de 6 meses en los que tomaron una nueva droga experimental contra el cáncer que padecían, nuevos estudios indicaron que la enfermedad había remitido. El cáncer ya no estaba más en cada paciente, indetectable por examen físico, endoscopia, tomografías PET o resonancias magnéticas. Sascha Roth recuerda que la llamada telefónica se produjo en una agitada noche de viernes. Estaba corriendo alrededor de su casa en Washington DC, para empacar para Nueva York, donde debía someterse a semanas de radioterapia para el cáncer de colon.
Pero la llamada telefónica de Andrea Cercek, oncóloga médica del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK), cambió todo, dejando a Sascha “atónita y extasiada, estaba tan feliz”, según publicó el centro médico oncológico. La doctora Cercek le dijo a Sascha, entonces de 38 años, que sus últimas pruebas no mostraron evidencia de cáncer, después de que Sascha se sometió a seis meses de tratamiento como el primer paciente en un ensayo clínico que involucraba inmunoterapia en MSK.
La inmunoterapia aprovecha el propio sistema inmunitario del organismo como aliado contra el cáncer. El ensayo clínico de MSK estaba investigando, por primera vez, si la inmunoterapia por sí sola podía vencer el cáncer de colon que no se había propagado a otros tejidos, en un subconjunto de pacientes cuyo tumor contenía una mutación genética específica.
El estudio fue pequeño y los expertos dicen que debe replicarse. Pero para estas 18 personas con cáncer de colon, el resultado provocó “lágrimas de felicidad”. El doctor Luis A. Díaz, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, autor del estudio publicado el domingo en el New England Journal of Medicine que describe los resultados, que fueron patrocinados por la compañía farmacéutica GlaxoSmithKline, dijo que no conocía ningún otro estudio en que un tratamiento eliminó por completo un cáncer en cada paciente. El documento se presentó el domingo en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica.
“Creo que esta es la primera vez que esto sucede en la historia del cáncer”, precisó Díaz. “Es increíblemente gratificante recibir estas lágrimas de felicidad y correos electrónicos felices de los pacientes de este estudio que terminan el tratamiento y se dan cuenta: ‘Oh, Dios mío, puedo mantener todas las funciones corporales normales que temía podría perder con la radiación o la cirugía”, admitió el doctor Cercek.
El coinvestigador, el oncólogo médico de MSK Luis Diaz, Jr., se mostró igualmente emocionado. Ha pasado su carrera estudiando cómo vencer el cáncer con inmunoterapia. “Es realmente emocionante. Creo que este es un gran paso adelante para los pacientes”, agregó Díaz, miembro de la Junta Asesora Nacional del Cáncer de la Casa Blanca. Alan P. Venook, especialista en cáncer colorrectal de la Universidad de California en San Francisco, que no participó en el estudio, dijo que también pensaba que era una novedad positiva. “Una remisión completa en cada paciente es inaudito”, dijo. Estos pacientes con cáncer de colon se habían enfrentado a tratamientos agotadores: quimioterapia, radiación y, muy probablemente, cirugía que les cambiaría la vida y que podría provocar disfunción intestinal, urinaria y sexual. Algunos necesitarían bolsas de colostomía.
Entraron al estudio pensando que, cuando terminara, tendrían que someterse a esos procedimientos porque nadie realmente esperaba que sus tumores desaparecieran. Pero se llevaron una sorpresa: no fue necesario ningún tratamiento adicional. Otra sorpresa, agregó Venook, fue que ninguno de los pacientes tuvo complicaciones clínicamente significativas. En promedio, uno de cada cinco pacientes tiene algún tipo de reacción adversa a medicamentos como el que tomaron los pacientes, dostarlimab, conocidos como inhibidores de puntos de control. El medicamento se administró cada tres semanas durante seis meses y costó alrededor de 11.000 dólares por dosis. El fármaco actúa desenmascarando las células cancerosas, lo que permite que el sistema inmunitario las identifique y las destruya.
Si bien la mayoría de las reacciones adversas se manejan fácilmente, entre el 3% y el 5% de los pacientes que toman inhibidores de puntos de control tienen complicaciones más graves que, en algunos casos, provocan debilidad muscular y dificultad para tragar y masticar. La ausencia de efectos secundarios significativos significa que “o no trataron a suficientes pacientes o, de alguna manera, estos cánceres son simplemente diferentes”.
Cercek y Díaz explican que la investigación de su equipo fue impulsada por dos ideas clave. “La primera premisa era averiguar con precisión qué pacientes se benefician más de la inmunoterapia, para que puedan recibirla de inmediato. La inmunoterapia ha demostrado ser exitosa en el tratamiento de un subconjunto de pacientes con cáncer de colon y colon que ha hecho metástasis, lo que significa que se ha diseminado a otros tejidos. Los pacientes de este subgrupo tienen tumores con una composición genética específica conocida como reparación deficiente de errores de emparejamiento (MMRd) o inestabilidad de microsatélites (MSI).
Se cree que entre el 5 % y el 10 % de todos los pacientes con cáncer de colon tienen tumores MMRd, incluidos todos los pacientes del ensayo clínico de MSK en el que participó Sascha. Hay 45.000 estadounidenses diagnosticados con cáncer de colon al año. Un tumor MMRd desarrolla un defecto en su capacidad para reparar ciertos tipos de mutaciones que ocurren en las células. Cuando esas mutaciones se acumulan en el tumor, estimulan el sistema inmunitario, que ataca las células cancerosas cargadas de mutaciones”, explicó Diaz, quien dirige la división de Oncología de Tumores Sólidos de MSK y ocupa la presidencia de la familia Grayer.
Pero el cáncer tiene un truco bajo la manga para evitar que el sistema inmunitario haga su trabajo. Las células inmunitarias contienen una protección llamada punto de control, para evitar que ataquen a las células normales. Las células cancerosas pueden activar esta protección y desactivar las células inmunitarias, lo que permite que un tumor se oculte y crezca. Sin embargo, la inmunoterapia puede cambiar esto. Un agente de inmunoterapia llamado inhibidor de puntos de control libera el freno de una célula inmunitaria y la libera para que reconozca y ataque a las células cancerosas. “Cuando se quitan los frenos a las células inmunitarias, las células MMRd se ven especialmente extrañas porque tienen muchas mutaciones. Entonces las células inmunitarias atacan con mucha más fuerza”, enfatizó Cercek.
La investigación pionera en el tratamiento del cáncer con inmunoterapia ya había demostrado que los inhibidores de puntos de control podrían “ayudar a las personas con tumores colorrectales MMRd que se han propagado”, dijo. “Pensamos: ‘Intentémoslo antes de que el cáncer haga metástasis como primera línea de tratamiento’”, admitió Díaz. La inspiración para el estudio del cáncer de colon provino de un ensayo clínico que dirigió el Dr. Díaz en 2017 que involucró a 86 personas con cáncer metastásico que se originó en varias partes de sus cuerpos. Pero todos los cánceres compartían una mutación genética que impedía que las células repararan el daño al ADN. Estas mutaciones ocurren en el 4 por ciento de todos los pacientes con cáncer.
Los pacientes de ese ensayo tomaron un inhibidor de puntos de control llamado pembrolizumab, durante un máximo de dos años. Los tumores se redujeron o estabilizaron en alrededor de un tercio a la mitad de los pacientes, y vivieron más tiempo. Los tumores desaparecieron en el 10 por ciento de los participantes del ensayo. Eso llevó a Cercek y Díaz a preguntarse: ¿Qué sucedería si el medicamento se usara mucho antes en el curso de la enfermedad, antes de que el cáncer tuviera la oportunidad de propagarse? Se decidieron por un estudio de pacientes con cáncer de colon localmente avanzado, tumores que se habían diseminado en el colon y, a veces, a los ganglios linfáticos, pero no a otros órganos. Cercek había notado que la quimioterapia no estaba ayudando a una parte de los pacientes que tenían las mismas mutaciones que afectaron a los pacientes en el ensayo de 2017. En lugar de encogerse durante el tratamiento, sus tumores rectales crecieron.
Una pequeña empresa de biotecnología, Tesaro, accedió a patrocinar el estudio. GlaxoSmithKline compró Tesaro, y Díaz dijo que tenía que recordarle a la compañía más grande que estaban haciendo el estudio: los ejecutivos de la compañía casi se habían olvidado del ensayo pequeño. Su primer paciente fue Sascha Roth, entonces de 38 años. Primero notó un poco de sangrado rectal en 2019, pero por lo demás se sentía bien: es corredora y ayuda a administrar una tienda familiar de muebles en Bethesda, Maryland.
Pronto, estaba programada para comenzar la quimioterapia en la Universidad de Georgetown, pero un amigo insistió en que primero viera al doctor Philip Paty en el Memorial Sloan Kettering. El Dr. Paty le dijo que estaba casi seguro de que su cáncer incluía la mutación que hacía poco probable que respondiera bien a la quimioterapia. Sin embargo, resultó que la señora Roth era elegible para participar en el ensayo clínico. Si hubiera comenzado la quimioterapia, no lo habría hecho.
Sin esperar una respuesta completa al dostarlimab, la Sra. Roth había planeado mudarse a Nueva York para recibir radiación, quimioterapia y posiblemente cirugía después de que terminara el ensayo. Hoy, dos años después, todavía no tiene rastro de cáncer.
