Qué debemos tener en cuenta para la próxima pandemia global, según el virólogo Pablo Goldschmidt
Para el catedrático argentino e investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad Pierre et Marie Curie de París, es altamente probable que sobrevengan otras pandemias. Goldschmidt señaló a Infobae por qué no se profundizó en otras terapias ya probadas para patógenos respiratorios. Es la segunda entrega de una serie de notas para la reflexión y el análisis en retrospectiva sobre la irrupción del coronavirus SARS-CoV-2 que originó una nueva enfermedad, COVID -19
Lo primero que hace Goldschmidt es una listita de aclaraciones -muy pertinentes- referidas a la nomenclatura de cómo los periodistas y quienes hacen divulgación científica nombran a los virus y a las enfermedades de la pandemia. Hay que decir que ante el volumen de información que se generó en la pandemia, hay cosas que se saldaron con volver accesible y comprensible el lenguaje de una pandemia global para las mayorías y la españolización de términos del inglés original. Sobre varios términos la Real Academia Española ya se ha pronunciado. La listita de Goldschmidt:
-La enfermedad viral (es femenina), por convención internacional en lenguas latinas es la CoViD.
-La ortografía seria CoViD (Coronavirus Viral Disease)
-El agente infeccioso es el SARS CoV 2, siglas en idioma inglés de Severe Acutre Respiratory Syndrome Coronavirus 2
Desde Mónaco, donde reside, empieza este trabajo y una serie de diálogos posteriores con Infobae. Goldschmidt no utiliza el término vacunas para llamar a las inyecciones que al pensar de esta periodista nos salvaron de la CoVID-19 y Goldschmidt agregó que redujeron la mortalidad en mayores de 65 años. Él elige denominarlas Preparaciones Farmacéuticas Profilácticas (PFP), entendidas como medicamentos preventivos. Sin embargo, después del cimbronazo inicial, cuando uno escucha el racional que emerge de su pensamiento: quedó claro que las vacunas contra la CoVID no previenen la infección, ni la reinfección por el virus SARS-CoV-2; ni tampoco previenen ser portador y transmisor del virus.
Uno de los grandes aportes de las vacunas de la CoVID es prevenir contra la severidad que ha demostrado el virus SARS-CoV-2 sobre algunos organismos vulnerables, y evitar que la enfermedad escale pudiendo provocar la muerte.
A tres años y medio de la declaración de la pandemia, muchas de las definiciones científicas del doctor Goldschmidt van en contra del denominado consenso científico, porque —como ya señalé en la nota anterior— él afirma que en la fase inicial de la pandemia no se usó la experiencia previa disponible acerca de cómo tratar los virus respiratorios, y esto generó abordajes terapéuticos que derivaron en casos más graves por no recurrir a estrategias adecuadas en el momento inicial de la infección en las personas. NO se estuvo a la altura de las circunstancias, ni se aplicó lo que ya se sabía en todo el continente.
Esto significó que, por varios meses, muchos de los infectados y en situación de vulnerabilidad no recibieron tratamiento en las etapas iniciales de la enfermedad. A esto se sumó una gran cifra de pacientes con otros trastornos y patologías que no accedieron a la atención adecuada, debido al temor, a la escasez de personal y recursos, al propio colapso de los servicios hospitalarios a nivel global. O, seguramente, a todo esto junto.
—Doctor Goldschmidt, ¿cuáles serían las “otras estrategias sanitarias” que según usted deberían tenerse en cuenta en caso de futuras crisis por virus respiratorios?
—Goldschmidt: Vale la pena repetir que las estrategias terapéuticas para hacer frente a formas precoces y moderadas de infecciones por virus respiratorios ya existían en el 2019, y su aplicación dependía de personal formado. En esos momentos, con infraestructuras hospitalarias descuidadas o inexistentes, cualquier postura diferente al encierro generaba sospechas, acusando que todo punto de vista fuera del impuesto era sinónimo de adherir a tal o cual interés político. La irresponsabilidad por no aceptar aportes de la experiencia fuera de una idea única, mostró sus límites, y resultó ser el responsable de haber degradado la salud mental, física y laboral de la población.
Frente a futuros virus respiratorios, los efectos de las intervenciones no farmacológicas (estrategias de intervención social) serían potencialmente útiles siempre que se establezcan como medidas integradas, de forma temprana, y cuando las tasas de incidencia del virus son bajas; lo que dependerá de sistemas de salud eficaces y flexibles, capaces de reaccionar a tiempo cuando aparezcan casos de una nueva enfermedad.
Insisto en que la clave inicial de la profilaxis pública radica en proteger a las poblaciones que están en riesgo de las complicaciones de las infecciones virales, limitando complicaciones inflamatorias.
Discutir y pensar
Bajo esta premisa, Infobae dialogó con el reconocido virólogo argentino Pablo Goldschmidt, sobre por qué si había una amplia experiencia previa a la irrupción de la CoVID-19, acerca de cómo tratar a los virus respiratorios; la impronta, la naturaleza y la inercia disruptiva que planteó la pandemia hizo que estos saberes previos no fueran aplicados al tratamiento médico del SARS-CoV-2, ni por parte de las autoridades internacionales, ni por los grandes organismos de salud en países desarrollados y emergentes.
El profesor Goldschmidt dejó Argentina y se trasladó a Francia hace más de 40 años y se estableció en París. Con el transcurso de los años, su carrera tomó relevancia internacional. Con formación inicial como Farmacéutico y Bioquímico de la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA) y psicólogo con especialización clínica de la misma universidad, Goldschmidt amplió sus estudios en Francia. En el renombrado Instituto Pasteur se capacitó en Virología y posteriormente obtuvo un doctorado en Farmacología Molecular de la Facultad de Medicina de la Pitié Salpetrière, perteneciente a la Universidad Pierre et Marie Curie en París.
Estas conversaciones profundizan el ensayo en el que está trabajando el reconocido virólogo y lo confronta a través de preguntas que abarcan cuestiones vinculadas a la sociedad, la cultura, los virus y el impacto del SARS-CoV-2; a tres años de un hecho disruptivo que alteró la salud pública mundial y provocó más de 6,9 millones de muertes (directas o asociadas) y 770 millones de infecciones acumuladas a nivel global, según las estadísticas actualizadas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el organismo sanitario internacional que depende de las Naciones Unidas.
El rol de las vacunas
Gracias al esfuerzo mancomunado del sistema científico y de la industria pharma global; en cada uno de los países, las vacunas contra la CoVID-19 se elaboraron en tiempo récord: entre fines de 2020 y principio de 2021 empezaron a estar disponibles, en casi todos los países, bajo estrategias de poblaciones priorizadas. Primero se aplicaron las dosis a los grupos más vulnerables al virus respiratorio, como mayores de 65 años y pacientes con comorbilidades e inmunocomprometidos.
A esta altura es una verdad de Perogrullo, pero en pos de profundizar y reflexionar sobre las estrategias ante la emergencia sanitaria, vale recordar que las vacunas no evitan el contagio y la enfermedad de CoVID-19 (como no erradican la gripe). Pero habiendo logrado reducir drásticamente la tasa de hospitalización y los cuadros severos, lograron reducir la morbilidad en poblaciones vulnerables.
El dato más claro y contundente muestra que a medida que aumentaron las tasas de vacunación-inoculación de PFP en los países del mundo más afectados, se flexibilizaron los aislamientos y confinamientos impuestos por los gobiernos nacionales y municipales.
—¿Cuál es su análisis científico frente a la eficacia y seguridad de las -según usted- Preparaciones Farmacéuticas Profilácticas (PFP) contra la CoVID-19?
—Goldschmidt: se dispone de un metaanálisis con datos de 22 ensayos, y además se evaluaron datos de 3.404.696 adultos mayores de 60 años. Se pudo confirmar que los tres tipos de lo que yo denomino Preparaciones Farmacéuticas Profilácticas (PFP), entendidas como medicamentos contra la CoVID-19, fueron eficaces para prevenir el síndrome respiratorio agudo severo provocado por SARS-CoV-2, reduciendo el número de muertes y los análisis por subgrupos mostraron eficacia en adultos de 65 años o más con al menos una comorbilidad, incluida la obesidad.
Redujeron complicaciones inducidas por el SARS-CoV-2 en personas vulnerables, pero como ocurre generalmente para los virus gripales, las PFP (N de la R: vacunas) no impidieron ni la circulación, ni la transmisión del virus, por lo que las personas infectadas pueden re infectarse y padecer síntomas, que son generalmente más leves.
Al día de la fecha no es posible establecer conclusiones definitivas probablemente por los cambios que hubo en las formulaciones a lo largo del tiempo, a lo que se agregan las variantes virales circulantes típicas de los virus a ARNm, los niveles de inmunidad dentro de una comunidad en función de infecciones previas, los cambios en las medidas de salud pública (uso de barbijos, nivel de instrucción de la población, las condiciones de vida, higiene, uso de espacios y transportes públicos, distanciamiento social, viajes, etc.)
La eficacia de las PFP (N de la R: vacunas) contra las formas severas de CoVID-19 disminuyó sensiblemente seis meses después de la inmunización completa, y la eficacia contra infecciones y enfermedades moderadas disminuyó de 30% en 6 meses (a partir de 4 a 6 meses) después de recibir la 2a dosis. Por la capacidad de reducir niveles de replicación vírica, las personas vacunadas que se infecten, serán transmisoras del SARS-CoV-2 teóricamente con cargas víricas menores (se presupone sin pruebas fehacientes que la transmisión sería menor).
Sobre este punto, aunque no se disponga de la totalidad de resultados de los estudios clínicos, se puede confirmar que no evitan la infección sintomática y no erradican al agente infeccioso. Tomando en consideración esto último, se recomienda a las personas vulnerables que hayan recibido la PFP que se protejan cuando se expongan en contextos de alta transmisión viral.
Miocarditis o pericarditis
— Existe abundante evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de las vacunas contra la CoVID de plataformas innovadoras producidas con ARN mensajero. Usted ha reunido los últimos pronunciamientos de las agencias reguladoras sobre los metaanálisis, que revisan si hubo o habrá efectos adversos de estas vacunas, ¿qué consideración le merecen estas ideas?
— Goldschmidt: Las formulaciones, repito que no son vacunas, sino productos a base de ARNm contienen lípidos que sirven de vehículo y de protección de los ácidos nucleicos (ARM mensajeros sintéticos que codifican la síntesis de proteínas de la espícula viral). Este sistema portador se estabiliza conjugándolo con polietilenglicol, que forma alrededor de las nanopartículas lipídicas una capa que asegura la estabilidad de las PFP.
Las formulaciones de Pfizer/BioNtech (Comirnaty) y Moderna (Spikevax) a base de ARNm recibieron una autorización de uso de emergencia, lo que confirma que no hubo experiencia previa para explicar el mecanismo de las reacciones alérgicas asociadas, que pudieran provocar en la población. Los más frecuentes son tempranos (generalmente dentro de las 24 horas posteriores a la inyección) y transitorios (duran entre 24 y 72 horas) y la mayoría sin criterios de gravedad.
En los ensayos clínicos estos efectos adversos se estimaron a 4,5 casos de miocarditis o pericarditis por 100.000 inyectados, con efecto transitorio, que en la mayoría evolucionó favorablemente en algunas semanas. Por otra parte, entre 3 y 48 días post inyección se notificaron raros casos de parálisis facial (parálisis de Bell) entre los 22.000 participantes en un ensayo. En la mayoría de los casos, la parálisis desapareció al cabo de una semana de forma espontánea o con tratamiento adecuado.
El 28 de agosto de este año, la Agencia Nacional para la Seguridad de Medicamentos y Productos Sanitarios (ANSM) de Francia y la Red Francesa de Centros Regionales de Farmacovigilancia indicaron que no se han notificado nuevas formas desconocidas de efectos adversos en los últimos meses. En Francia se han aplicado cerca de 157 millones (156.788.000) inyecciones contra la CoVID-19 desde el inicio, de las cuales más de 123 millones son de Pfizer/BioNTech y más de 24 millones de Moderna (datos de junio de 2023).
De todas estas inyecciones se transmitieron 193.934 reportes de efectos adversos. El análisis indica que no se identificó ninguna patología desconocida en las personas que recibieron una dosis de refuerzo, ya sea con la PFP (N de la R: vacunas) monovalente o con la bivalente, así como después de la administración de un refuerzo heterólogo.
Los efectos adversos demostrados fueron hipertensión arterial, miocarditis/pericarditis y sangrado menstrual abundante. Por otra parte, entre las posibles señales que ya están bajo vigilancia, la evaluación europea no ha identificado un vínculo entre la aparición de los eventos y las PFP (N de la R: vacunas). Por último, la Agencia Nacional para la Seguridad de Medicamentos y Productos Sanitarios (ANSM) continúa evaluando la aparición de artritis, hepatitis autoinmune, sordera y acontecimientos que presentan gravedad, frecuencia y/o carácter inesperados, ya que la información no está suficientemente fundamentada para concluir sobre el papel de las PFP (N de la R: vacunas).
En mujeres embarazadas los abortos espontáneos informados, no permiten concluir que estos eventos estén relacionados con las PFP (N.de la R: vacunas), especialmente porque se asociaron en varios casos a otros factores de riesgo, sabiendo además que es un evento relativa-mente común en la población general.
Estrategias de salud pública
— Las imágenes de las terapias intensivas colapsadas en ciudades europeas, asiáticas y también aquí en América Latina pusieron en shock a la población global en la primera fase de la pandemia, ¿pudo haberse evitado la extrema tensión en el sistema de salud que derivó en atención deficiente para los grupos vulnerables?, ¿considera que fue correcto el abordaje terapéutico durante los primeros meses de la pandemia?
—Goldschmidt: Las infecciones respiratorias provocan fenómenos inflamatorios que se gradúan de asintomáticos, llegando a formas críticas. Las personas con formas iniciales leves, pueden presentar fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general, dolor de cabeza, dolor muscular, pérdida del gusto y el olfato, a veces náuseas y diarrea, sin dificultad para respirar ni imágenes de tórax anormales. Durante la evaluación clínica (y/o por imágenes), si la enfermedad progresa hacia la forma moderada se acentúan evidencias de inflamación de las vías respiratorias, con saturación de oxígeno mayor o igual al 94 % en el aire ambiente. La saturación de oxígeno inferior al 94 % en el aire ambiente con frecuencia respiratoria elevada, indica enfermedad grave, que, si progresa rápidamente a la insuficiencia respiratoria, puede llegar al shock séptico con disfunción multiorgánica.
El SARS-CoV-2 provoca reacciones inflamatorias severas en un 5% de los afectados. Sin embargo fue poco común que en las presentaciones iniciales, se tuvieran en cuenta los efectos beneficiosos de agentes farmacológicos activos que modulen la evolución de los fenómenos inflamatorios. En esas circunstancias, ni la ivermectina, ni los sueros hiperinmunes ni la hidroxicloroquina demostraron ninguna eficacia clínica contra la CoVID.
El manejo optimizado de cada presentación clínica con terapéuticas antiinflamatorias de eficacia validada, disminuyó notablemente la severidad de las consecuencias provocadas por esta infección viral.
El proyecto RECOVERY (Randomised Evaluation of CoViD-19 thERapY) se puso en marcha para evaluar tratamientos para el CoVID-19 en 175 hospitales del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y confirmó el beneficio de los corticoides en el tratamiento de las infecciones virales respiratorias (con lesiones pulmonares) ya que redujeron la mortalidad en una tercera parte de los pacientes con formas severas (con respirador) y en una quinta parte en los pacientes que sólo recibieron oxígeno, sin beneficios estadísticamente significativos para los pacientes con formas poco severas que no requirieron ayuda respiratoria. En Francia, el Consejo Superior de Salud Pública (Haut Conseil a la Santé Publique) también recomienda el protocolo RECOVERY con detalle de las dosis según el tipo de corticoide a utilizar. Y varios estudios probaron ya hace años que los corticoesteroides reducían las muertes en adultos con neumonías severas.
Fue curioso que, frente a los meses que siguieron a la identificación del SARS-CoV-2, se recomendara a los infectados un tratamiento con paracetamol y el aislamiento domiciliario estricto. Las recomendaciones emitidas no tuvieron en cuenta ni las consecuencias inducidas en los tejidos infectados por virus —es decir la producción y secreción descontrolada de factores proinflamatorios— ni la formación de trombos muchas veces letales por ataques virales al endotelio.
Por otra parte, antes del 2020 era sabido que las neumonías virales conllevan riesgos de sobreinfecciones bacterianas que deberían tratarse con antibióticos apropiados, teniendo siempre presente la administración de corticoides. Los efectos adversos más comunes de los tratamientos corticoides, si son prolongados y a dosis alta, son la aparición de hematomas, aumento de la presión arterial, retención de agua y sal que puede derivar en insuficiencia cardíaca, trastornos del estado de ánimo y/o del sueño, hipertensión, aumento de peso, hinchazón y enrojecimiento de la cara, etc.
Según recomendaciones recientes de un panel de expertos de los Centros para la Prevención de Enfermedades de los EEUU (CDC, por sus siglas en inglés) el objetivo principal del manejo terapéutico de los pacientes no hospitalizados (que ya era conocido) se focaliza en prevenir la progresión a una enfermedad grave, la hospitalización y la muerte. Otros objetivos pueden incluir acelerar la recuperación de los síntomas, la eliminación viral y la prevención de secuelas a largo plazo.
Por lo indicado, los Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroides (AINE), los esteroides y los antibióticos administrados oportunamente, y monitoreando riesgos de efectos adversos, fueron y siguen siendo terapéuticas necesarias para las infecciones por virus respiratorios en sus formas iníciales, moderadas y severas, para las que los efectos del paracetamol son insuficientes.
—Además de las PFP (N de la R: vacunas), el desarrollo y la investigación científica brindaron en este tiempo una serie de herramientas terapéuticas contra la CoVID-19 ¿Qué productos -según usted- demostraron eficacia contra el SARS-CoV-2 y la CoVID-19?
— Goldschmidt: Se dispone de nuevas alternativas terapéuticas, algunas directamente antivirales que mostraron eficacia clínica. Es posible enumerar los principales: Paxlovid (Pfizer), que se administra por vía oral y asocia dos moléculas (nirmatrelvir y ritonavir); interrumpe la replicación del SARS-CoV-2 al unirse a la proteasa, una enzima necesaria para la función y reproducción del virus. En mayo de 2023 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) de EEUU aprobó Paxlovid para el tratamiento de la CoVID-19 leve a moderado en adultos con alto riesgo de progresión a forma grave.
Uno de los principios activos presentes en este medicamento, la molécula de ritonavir, es un inhibidor del Citocromo P 450, lo que implica que puede interactuar con otros medicamentos. El Citocromo P 450 convierte sustancias circulantes en la sangre en moléculas eliminables.
Por lo tanto, todos los medicamentos que interactúan con el Citocromo P 450 presentan un doble problema: primero con los medicamentos que se eliminan gracias al Citocromo P 450, porque al competir por sitios funcionales, pueden aumentar sus concentraciones, con riesgos de reacciones graves o potencialmente mortales.
Molnupiravir (elaborado por la compañía biofarmacéutica MSD y conocida en Estados Unidos y Canadá como Merck & Co.) es un medicamento oral inicialmente destinado a tratar la gripe y la hepatitis C que interfiere en la replicación del ARN viral. Los resultados de Molnupiravir más los procedimientos habituales para el manejo de infecciones por virus respiratorios fueron superiores a la atención habitual, con reducción significativa del tiempo medio estimado para la recuperación clínica. Molnupiravir no fue autorizado para la prevención previa o posterior a la exposición al SARS-CoV-2, ni para la iniciación del tratamiento en pacientes hospitalizados por CoVID-19 ya que no se han demostrado efectos cuando el tratamiento se inició después de la hospitalización por formas severas. Cuando esta molécula se evaluó en dos ensayos de mutagenicidad en roedores, un estudio mostró resultados dudosos y en el otro estudio, no hubo evidencia de mutagenicidad. Por lo tanto no se aconseja para mujeres embarazadas. Para los pacientes que puedan requerir imperiosamente esta molécula se recomienda el estricto control de la fertilidad durante el tratamiento y a posteriori.
Por otra parte, no está autorizado para su uso en pacientes menores de 18 años porque podría afectar el crecimiento óseo y cartilaginoso. Su uso se limita a situaciones en las que otros tratamientos para la CoVID-19 son inaccesibles o no son clínicamente apropiados.
Remdesivir es una droga análoga de la adenosina que inhibe la replicación del SARS-CoV-2. Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la CoVID-19 en adultos y niños mayores de 28 días y con un peso superior a los 3 kg que están hospitalizados con CoVID-19 y para aquellos con CoVID-19 leve a moderado que no están hospitalizados pero con alto riesgo de progresar a una enfermedad grave. En pacientes con forma leve a moderada no tratados con PFP (N de la R: vacunas) y con alto riesgo el tratamiento durante 3 días con remdesivir intravenoso resultó en reducción relativa del de riesgo de hospitalización y muerte.
Baricitinib (Olumiant) fue aprobado el 13 de junio de 2022 por la FDA como alternativa para el tratamiento de CoVID-19 en adultos hospitalizados, si se inicia dentro de las 48 horas posteriores a la ventilación mecánica invasiva o no invasiva, u oxigenación por membrana extracorpórea, con una dosis recomendada de 4 mg una vez al día durante 14 días por vía intravenosa o hasta el alta hospitalaria. Baricitinib es un inhibidor de la enzima Janus quinasa (JAK) que disminuye la actividad del sistema inmunológico.
Vilobelimab. La FDA emitió una autorización de uso de emergencia (EUA) en abril del 2023 para Vilobelimab, un anticuerpo monoclonal anti-fracción C5a del complemento. En Europa, la Autoridad Sanitaria también autorizó el uso de vilobelimab (Gohibic) para adultos hospitalizados dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la ventilación mecánica o a la oxigenación por membrana extracorpórea (800 mg iv hasta seis veces durante el tratamiento).
Tocilizumab (Actemra) es un anticuerpo monoclonal que se fija a los receptores de IL-6 tanto solubles como unidos a la membrana celular, previniendo la unión de la interleucina-6 (IL-6). Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de CoVID-19 en adultos hospitalizados si el tratamiento se inicia dentro de las 48 horas posteriores a la internación. Se usa solo o en combinación con otros medicamentos para aliviar los síntomas en pacientes que requieran oxígeno suplementario, ventilación mecánica invasiva o no invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea. Tocilizumab se administra por infusión intravenosa de 60 minutos, idealmente, en combinación con un esteroide equivalente a 6 mg de dexametasona. No debe utilizarse de forma ambulatoria y no se recomienda su uso en pacientes con CoVID-19 que respiran aire ambiente (aquellos que no requieren oxígeno suplementario).
Todos los ensayos clínicos y los informes recientes coinciden en que el manejo terapéutico de pacientes no hospitalizados con CoVID-19 leve a moderado que no requieran oxígeno suplementario se debe iniciar de forma precoz. Para los no hospitalizados con presentación leve a moderada y con alto riesgo de progresión clínica la asociación nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) demostró ser eficaz y si ningún otro agente está disponible, puede indicarse remdesivir o molnupiravir.
— El virus SARS-CoV-2 se transmite a través de aerosoles en partículas secretadas al aire, de ahí su alta capacidad de transmisibilidad. Entonces, ¿tanto para el coronavirus que causa la CoVID-19 como cualquier otro virus, con una forma similar de propagación, eso debería definir estrategias específicas?
—Goldschmidt: Se conocen varias estrategias frente al peligro de extensión de una infección, sobre todo si es transmitida por secreciones respiratorias en el aire. La primera consiste en aislar los casos detectados y sus contactos, gracias a un cribado (tamizado o screening) exhaustivo, para limitar y eliminar el agente infeccioso en un territorio determinado. Esta estrategia de “rastrear, identificar, aislar” se adoptó desde el principio en Corea del Sur y Singapur. Otros países trataron de ponerla en práctica sin éxito, debido a la confusión de reglas y al miedo generalizado.
La segunda consiste en aislar en condiciones humanas y con todo el apoyo material y emocional necesario a las personas vulnerables, así como a sus cuidadores. Suecia ha aplicado parcialmente esta estrategia con éxito inicial limitado porque la falta de aislamiento riguroso de las personas vulnerables provocó muertes entre los ancianos en instituciones que permanecían abiertas, poniendo en duda la calidad de esta medida mal aplicada. Esta segunda estrategia requiere de una logística para apoyar material y emocionalmente a las personas confinadas, y pareciera la más segura y respetuosa a largo plazo. Hubiera sido la apropiada frente al riesgo de expansión generalizada de virus respiratorios.
