Cuál es el futuro de las vacunas contra el COVID-19 vinculadas a los casos de trombosis
Si bien la Organización Mundial de la Salud avaló su uso, ya que los beneficios de las dosis son superiores al pequeño riesgo de coágulos sanguíneos, varios países se cierran a aprobarlas sin más estudios
Pero quedan muchas preguntas sobre quién está en mayor riesgo, cómo cambia el cálculo de riesgo-beneficio cuando disminuyen los casos y qué significan los efectos secundarios para el futuro de estas vacunas, que usan adenovirus para transportar el gen de la proteína de pico del SARS-CoV-2 en células humanas.
Los científicos y autoridades sanitarias observan con preocupación cómo responderá el resto del mundo a las medidas de algunos países europeos para limitar el uso de las vacunas AstraZeneca y J&J, y la breve suspensión de la inyección J&J en los Estados Unidos. La vacuna AstraZeneca, llamada Vaxzevria, o Covishield cuando es producida por el socio indio de la compañía, el Serum Institute of India, es la piedra angular de la instalación COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX), un esquema destinado a vacunar a miles de millones en el mundo en desarrollo. Se espera que J&J proporcione cientos de millones de dosis de su vacuna de una sola inyección a COVAX este año también.
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“Una vez que existan políticas claras de Occidente con respecto a los grupos de edad para usar estas vacunas, será muy difícil recomendar algo diferente aquí”, explicó a Scientific American el doctor John Amuasi, epidemiólogo de la Universidad de Ciencia y Tecnología Kwame Nkrumah en Ghana, uno de los primeros países del mundo en recibir la vacuna AstraZeneca a través de COVAX. Pero si no hay otras vacunas disponibles, limitar el uso de estas podría causar en última instancia muchos más casos de COVID-19 y muertes.
¿Qué tan grande es el riesgo y quién es más vulnerable?
Las señales de que la vacuna AstraZeneca podría provocar una reacción inusual que causa coágulos en todo el cuerpo, acompañada de niveles bajos de plaquetas, surgieron por primera vez hace dos meses. Muchos de los primeros casos de lo que los científicos ahora llaman trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas o trombosis con síndrome de trombocitopenia (STT) fueron en mujeres menores de 60 años. Pero eso puede deberse solo a que muchos países europeos usaron las inyecciones en trabajadores de la salud y educadores, la mayoría de los cuales son mujeres y menores de 65 años.
De hecho, el desequilibrio de género ha comenzado a nivelarse a medida que salían a la luz más casos. De las 209 personas afectadas en el Reino Unido, 87 eran hombres y 120 mujeres; 139 casos ocurrieron en personas menores de 60 años. En general, una de cada 120.000 inyecciones de AstraZeneca ha desencadenado el efecto secundario en el país. En Sri Lanka, el ministro de Salud le dijo al Parlamento el mes pasado que al menos seis personas habían desarrollado el trastorno de la coagulación entre los cerca de 925.000 que recibieron la vacuna, o uno de cada 150.000 receptores. Alemania ha informado de trombosis venosa cerebral (TVC), un tipo inusual de accidente cerebrovascular que es característico del STT, en aproximadamente uno de cada 76.000 receptores de la vacuna.
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La tasa fue más alta en Noruega y Dinamarca, donde aproximadamente uno de cada 40.000 receptores de la vacuna AstraZeneca desarrolló TVC, con la frecuencia de otros eventos de coagulación posiblemente incluso mayor. Mientras que la mayoría de los países europeos han recomendado el uso de la vacuna en receptores de edad avanzada, Noruega y Dinamarca han recomendado no usar la vacuna por ahora. Dinamarca anunció hoy que tampoco utilizará la vacuna de J&J.
Los síntomas del TTS se parecen mucho a una afección llamada trombocitopenia inducida por heparina (HIT), una reacción autoinmune poco común que se desencadena por la heparina, un anticoagulante. A pesar de décadas de investigación, los médicos no pueden predecir quién está en riesgo de HIT; parece afectar a hombres y mujeres, personas mayores y jóvenes por igual.
Lo mismo puede ocurrir con TTS. “No podemos identificar ningún factor predisponente”, precisó la doctora Beverley Hunt, hematóloga del King’s College de Londres, en un seminario web el 29 de abril, patrocinado por la Autoridad Sanitaria Danesa. No hay señales de que un historial de coágulos de sangre u otros factores de riesgo de coagulación, como tomar píldoras anticonceptivas, aumente el riesgo de STT; incluso las personas que previamente han tenido HIT no parecen tener un mayor riesgo. Y no está claro si el riesgo difiere entre la primera y la segunda dosis de la vacuna AstraZeneca.
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En todos los países, aproximadamente uno de cada cinco pacientes con el trastorno de la coagulación ha muerto. Las autoridades sanitarias esperan que dar a conocer los primeros signos de TTS y cómo tratarlo pueda ayudar a prevenir muertes. Pero la coagulación grave es difícil de tratar fuera de un hospital bien equipado, por lo que muchos receptores en áreas rurales o regiones con infraestructura de salud limitada tendrán pocos recursos.
¿Otras vacunas que utilizan un vector de adenovirus tienen el mismo problema?
Los primeros datos de los Estados Unidos sugieren que la vacuna de J&J sí lo hace. Hasta ahora, las agencias reguladoras de EEUU han informado 15 casos de STT en aproximadamente 7 millones de vacunados. Esa es una frecuencia más baja que la que se observa en Europa con la vacuna AstraZeneca, dice Klaus Cichutek, presidente de la agencia reguladora de Alemania, el Instituto Paul Ehrlich. Pero el lanzamiento de J&J recién está comenzando en Europa, advierte: “Con las vacunas comenzando aquí, veremos si estos números son ciertos”.
Existen menos datos sobre las otras dos vacunas basadas en adenovirus, la rusa Sputnik V y Convidecia, fabricadas por la empresa china CanSino Biologics. CanSino dijo a mediados de abril que está atenta a trastornos de la coagulación similares y que no había recibido ningún informe. Entonces se habían administrado menos de un millón de inyecciones; el lanzamiento de la vacuna recién está comenzando en Malasia, Pakistán, México y otros países este mes. Los creadores de Sputnik V dicen que no ha habido casos de trastornos de la coagulación entre los receptores. Pero no está claro cuántas personas han recibido la vacuna, y muchos de los países donde se ha distribuido pueden tener dificultades para diagnosticar el síndrome.
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Antes de COVID-19, las únicas vacunas basadas en adenovirus en uso eran las vacunas contra el ébola desarrolladas por J&J y CanSino, que no tuvieron denuncias de que causaran el raro efecto secundario. Pero no está claro cuántas personas recibieron la vacuna china. La inyección de J&J se ha administrado a unas 200.000 personas, según la empresa. Stanley Plotkin, un desarrollador de vacunas veterano y profesor emérito de la Universidad de Pensilvania (UPenn), señala que se han descrito recuentos bajos de plaquetas después de las infecciones por adenovirus, que generalmente causan el resfriado común, pero que ocasionalmente pueden desencadenar infecciones graves. Entonces, dice, es posible que los problemas con AstraZeneca y J&J puedan estar relacionados con sus vectores adenovirales. “Pero eso tiene que resolverse en el laboratorio”.
Cómo se comparan los riesgos y beneficios de la vacuna
Para una persona mayor en un área con muchas infecciones, los beneficios superan ampliamente los riesgos. Para una persona joven en un lugar donde la pandemia está disminuyendo, es posible que no.
La guía emitida por la Agencia Europea de Medicamentos el 23 de abril mostró que vacunar a 100.000 personas de 80 años o más en un área con altas tasas de infección (886 infecciones por cada 100.000 personas por mes, el nivel observado en Europa en enero) evitaría 1239 hospitalizaciones y 733 muertes en un período de solo cuatro meses (véanse las tablas a continuación). Con la baja tasa de infección observada en septiembre de 2020, 55 por 100.000 por mes, se evitarían 151 hospitalizaciones y 90 muertes. En ambos escenarios, solo se esperarían 0,4 casos de TTS en esas 100.000 personas.
Por el contrario, vacunar a 100.000 personas de entre 20 y 29 años conduciría, en promedio, a 1,9 casos de trastorno de la coagulación sanguínea. Pero no evitaría ninguna muerte por COVID-19, aunque evitaría 64 hospitalizaciones en un área con altas tasas de infección.
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Sin embargo, hay otras cosas a considerar, dice Jeremy Farrar, un experto en enfermedades infecciosas que dirige Wellcome Trust. “No subestime el impacto del COVID-19 prolongado. Estas vacunas también parecen proteger contra eso”, afirmó.
Y vacunar a las personas más jóvenes no solo las protege, sino que también ayuda a evitar que transmitan el virus a las personas más vulnerables de una comunidad. En muchos lugares, la decisión no es si vacunar, sino usar AstraZeneca ahora o esperar a que haya otra vacuna disponible. Dinamarca basó su decisión de dejar de usar AstraZeneca y J&J por completo en parte en la disponibilidad de alternativas como la vacuna Pfizer. Hong Kong, que canceló su pedido de AstraZeneca, dijo que ya tenía suficientes dosis de otras vacunas.
Incluso, una larga espera por una alternativa puede valer la pena si las infecciones son bajas. En Noruega, el riesgo de morir por TTS para las mujeres de 45 a 49 años es equivalente al riesgo de morir por COVID-19 durante las próximas 79 semanas, suponiendo que la tasa de infección se mantenga igual, Camilla Stoltenberg, directora General del Instituto Noruego de Salud Pública, dijo en un webinar del 29 de abril. “Ese grupo tendrá vacunas alternativas, tal vez con un pequeño retraso, pero nada cercano a las 79 semanas”, concluyó.
